11月份的一个上午,西安市中心医院全科医学科收治了一位从甘肃慕名而来的发热患者:

曹先生,36岁,8天前突然出现不明原因的高热,体温一度达到40度以上,发热时会“打冷战”,晚上也会因为反复咳嗽影响休息,在当地县人民医院打点滴“头孢”1周后高热仍然不退。

王琦侠主任接诊患者后强调,全科医生的诊疗思路必须突出“全”字,即—持续性、综合性、协调性医疗照顾,这是有别于专科的诊疗模式。目前该患者不仅要尽快明确病因,而且由于反复发热导致患者出现食欲不振、夜休差、明显乏力、焦虑等其它症状,需要“全程全面”兼顾患者生理、心理因素。

院前检查提示低血钾、血糖明显异常、酮症,但曹先生既往无糖尿病,此次入院首次发现血糖、血酮体明显升高,属于典型的—因感染诱发糖尿病酮症而发现的糖尿病人群,在查明病因的同时,需要尽快降糖、纠酮,保证生命体征平稳。同时反复高热,食纳欠佳导致摄入不足,需加强营养以维持高消耗状态。高热发汗导致体液、电解质大量丢失,需尽快补液纠正水、电解质紊乱。

经典发热原因无外乎3种可能:①重症感染而抗生素力度不足、②病毒及某些不常见病原学感染、③非感染性疾病。从感染性疾病角度分析,按部位—呼吸道、消化道、泌尿道、中枢神经系统感染。将后三者逐一排除后,暂时将感染部位锁定在了呼吸系统,为曹先生复查胸部CT,初步考虑肺部感染。

按病原微生物分类——细菌、病毒、真菌、寄生虫等。曹先生高热时间较久,而且院外有7天抗生素治疗史,疗效不佳常见于抗生素强度不足,同时不除外病毒感染,入院当天给予头孢哌酮钠舒巴坦联合阿昔洛韦抗病毒治疗,但曹先生高热不但没有好转,反而升高到了41.2℃,出现超高热,且发热更加频繁(4-5次/日)。随后回报的呼吸道病毒、出血热抗体、结核及真菌等检查结果都是阴性,基本排除真菌、病毒感染的可能性。同时血培养、粪便培养结果也基本排除了常见寄生虫病。

曹先生超高热导致机体消耗大、水电解质紊乱,在每天的晨查房中,雷涛主治医师无不再三叮嘱保证充足的水和热量摄入,同时为了控制血糖水平,为患者制定详细专业的糖尿病食谱,鼓励患者多下床活动,避免久卧,防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。同时向患者耐心解释病情,也发现患者因为体温迟迟不能恢复正常出现了焦虑情绪,给予了暖心的安慰,从而保证患者整体状况处于相对稳定的状态,为随后的诊治争取到了充分的时间。

在抗感染治疗的同时,丰富的诊疗经验帮助我们在患者入院第2天就将血糖控制在了合适范围,糖尿病酮症也得到了纠正,手把手的教会患者和家属胰岛素笔的注射方法。

患者入院3天后血常规三系细胞出现进行性减低,并且出现了肝脾大、淋巴结肿大,这引起了王琦侠主任的高度警惕,当即安排进行骨髓穿刺术,送检标本。在等待骨穿、骨髓培养结果的同时,肿瘤标志物、自身抗体检查、血管炎系列逐步回归,均为阴性,也基本排除了恶性肿瘤、自身免疫系统疾病。

至此,所有证据均将曹先生超高热的病因指向了感染,那感染的罪魁祸首到底是细菌还是别的什么少见病原体呢?

入院后第7天,血培养、粪便培养、骨髓培养逐一回归,但“令人失望”的是均未培养出有提示意义的致病菌。那么曹先生的感染究竟是什么呢?

王琦侠主任凭借丰富的经验,反复与血研所骨髓试验室沟通,希望从骨髓涂片中找到蛛丝马迹。终于经过不懈努力,在将所有涂片一一进行染色、反复阅片后,终于在患者入院第10天找到了“罪魁祸首”——利杜体!同时宏基因组二代测序结果亦得到相同结论——杜氏利什曼原虫感染!至此,通过全科思维,综合分析,仅用10天时间就让患者的顽固发热原因“真相大白”,而大多数黑热病患者从发病到确诊都需要至少一个月左右!

曹先生久居甘肃,本为黑热病疫区,出现的不规则发热、脾大、全血细胞减少等症状与黑热病相吻合,而骨髓涂片、二代基因测序为患者的诊断提供了关键证据。

在全科医生的“持续性、综合性、协调性”管理下,令大家头疼的“发热待查”,病因终将抽丝剥茧、无处遁形!对患者——持续性的照顾、综合性的分析、协调性的医疗手段,是全科医生的致胜法宝!

黑热病是由杜氏利什曼原虫引起、经白蛉叮咬传播的慢性地方性传染病。患者发病后1~2年内易并发其他感染导致死亡。黑热病的临床表现无明显特异性,可有长期不规则发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少等表现。症状较轻者常误诊为普通感冒,重者与白血病、淋巴瘤、结核病、伤寒等病症临床表现相似。目前多发生于我国新疆南部、甘肃南部及四川北部、陕西南部等地。

黑热病的诊断需要包括病原学诊断(组织活检、聚合酶链反应)和血清学诊断(直接凝 集试验、γK39抗原免疫层析试验),其中脾脏穿刺液活检的诊断价值最高,其次为骨髓。

疫区好发地的患者如果出现长期不明原因的发热,应立即于正规医院寻求诊治,一经确诊应该立即开始治疗。及时进行治疗,往往可以恢复正常,而病程越长治疗效果越差,甚至会导致死亡。目前治疗方法以药物治疗为主,首选药物为葡萄糖酸锑,其他治疗药物有两性霉素B、两性霉素B脂质体等。

全科医学科在医疗服务方面有着独特的优势,其中包括以慢性病、常见病、多发病的整体的、连续性的、综合性的“全人”治疗,还包括如乏力、头晕、气短、发热、水肿、消瘦等以不明原因症状为主的未分化疾病的早期诊治,又有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症及代谢综合征的规范化诊治以及慢病、肿瘤、脑血管意外及手术后患者的健康管理等特色医疗服务。

全科医学科病区位于糖坊街院区,设置床位20张,并开设有全科医学门诊和专家门诊,全科医学专业具有全科医师师资资格的医护人员20名,其中主任医师1名,副主任医师1名,主治医师1名,住院医师2名。

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